Aanmelden

Via onderstaand formulier kunt u zich (of uw kind) bij ons aanmelden. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. De gegevens worden beveiligd verzonden. Let op: u heeft eerst een verwijzing van de huisarts of POH/praktijkondersteuner (of andere verwijzer) nodig voordat u zich bij ons aanmeldt. Indien u zich als volwassene aanmeldt en uw huisarts is aangesloten bij Zorroo, hoeft u de verwijzing niet toe te voegen (zie https://www.zorroo.nl/huisartsenpraktijken/). Deze wordt ons digitaal toegestuurd. Vul wel onderstaand formulier in. Voor een kindaanmelding en voor aanmeldingen van een huisarts buiten het Zorroo-werkgebied dient u altijd een verwijzing toe te voegen. Zonder verwijzing kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.

Indien u uw kind aanmeldt, dient u - m.u.v. contactgegevens - de gegevens van het kind in te vullen. Jongeren vanaf 16 jaar mogen het formulier zelf invullen en eigen contactgegevens invullen.

Na het indienen van het formulier ontvangt u een bevestiging per e-mail.
Indien u vragen heeft n.a.v. het formulier kunt u telefonisch contact opnemen via 0162 321815 (ma t/m vr 9.00-12.30 uur en dinsdag tot 17.00 uur).

Naam aan te melden client

Achternaam *
Tussenvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Let op: vul ook huisnummer in

Contact Details

Telefoonnummer *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type *
Wie is uw huisarts? *
Mogen wij uw huisarts terugkoppeling geven? *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Let op: zonder verwijzing kunnen wij uw aanmelding helaas niet in behandeling nemen. Zorg dus dat u eerst bij een verwijzer (bijv. huisarts of POH) bent geweest. Indien u als volwassene via een Zorroo-huisarts of Zorroo-POH bent verwezen (zie https://www.zorroo.nl/huisartsenpraktijken/), hoeft u de verwijzing niet toe te voegen. Deze stuurt de huisarts ons digitaal toe. U dient zich wel via dit formulier aan te melden. Een verwijzing voor een kind of verwijzing via een huisarts buiten Zorroo (volwassenen) dient u hierboven wel toe te voegen.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Ouderlijk gezag 

Alleen invullen indien kindaanmelding (tot 18 jaar)

Reden aanmelding *

Wat zijn de zorgen/klachten waarmee u (of uw kind) zich aanmeldt? (korte omschrijving)

Hulp verleden 

Heeft u (of uw kind indien kindaanmelding) in het verleden psychologische hulp gehad? Zo ja, waar, wanneer en wat voor hulp? Bij kindaanmeldingen vragen we in een later stadium eventuele eerdere verslaglegging van hulpverlening bij u op.

Overige omstandigheden 

Indien aanmelding kind (tot 18 jaar) graag toevoegen: zijn ouders nog bij elkaar? Bij scheiding graag naam, telefoonnummer en e-mailadres andere ouder noteren indien gezag.

Beschikbaarheid *

Op welke dagen/dagdelen bent u beschikbaar voor afspraken? En op welke dagen/dagdelen kunt u zeker niet? Hoe meer u beschikbaar bent, hoe sneller we na de wachttijd een intake in kunnen plannen.